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FDG-PET(ガン)検査のご依頼

Index

01.ご依頼にあたって

政府の医療費抑制政策のため、レセプトの審査が厳しくなっております。
特にPET検査は高額のため厳しい審査が予想されます。
ご依頼される先生方には診療情報提供書記載事項につきましてより一層のご協力を賜りたくお願いいたします。

特にご注意・
ご確認いただきたい内容

  • PET検査で保険適応にするためには、疾患名のみならず内容も問われます。依頼書に保険適応疾患名、適応理由および臨床情報を詳しくご記入ください。またあわせて糖尿病の有無をご記入ください。
  • 診療情報提供書の記載に不備がある場合には書き直しをお願いするか、もしくは保険診療による受診をお断りすることがございますので、予めご了承ください。
  • PET-CT検査を保険診療でご依頼いただくには、主治医の先生からのご紹介が必要となります。

02.PET-CT検査の保険適用要件

保険診療としてPET検査を受けていただくためには、下記の保険適用疾患に限られております。該当しない場合は保険適応にはなりません。 また、同一月内にガリウム・シンチグラフィーの核医学検査が行われている場合も適応となりませんので、ご注意ください。

悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む) 他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者
てんかん 難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者
心疾患 虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断(他の検査で判断のつかない場合に限る)又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者
大型血管炎 高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者

03.書式ダウンロード

印刷の上、記入される場合は「印刷用データ(PDF)」よりダウンロードをお願いいたします。
「入力用データ(PDF)」からは、ご利用の閲覧ブラウザ上で必要事項の入力・印刷・ダウンロードが可能です。
必要事項入力後、画面右上のプリントアイコン()から印刷いただけます(要プリンター接続)。
またダウンロードアイコン()から「変更後のバージョン」を選択すると、入力後のPDFデータをダウンロードいただけます。

お使いのブラウザ・アプリケーションによって異なります。

PET-CT検査依頼書

PET-CT検査 患者様用検査説明用紙

04.検査のご予約・ご受診の手順

  1. ご予約

    医療機関様のお電話にてご予約承ります。
    以下の内容をお伝えください。提携駐車場を設けております。
    ご希望の方は予約時にお申し付け下さい。ご不明な場合は、電話でご相談ください。

    007-77-5588(フリーコール)

    月曜日~金曜日:
    午前 8:30~午後 5:30
    土曜日 :
    午前 8:30~午後 5:00

    ※ 祝日・年末年始を除く

    ご予約時に必要な情報

    ①貴病院名、貴科名、ご担当医師名
    ②検査の希望日時
    ③現在入院中か否か
    ④患者様のお名前、生年月日、ご連絡先、体重
    ⑤糖尿病の有無
    ⑥保険診療か自由診療か
    ⑦搬送区分(独歩、車椅子、ストレッチャー)

  2. 検査日時決定後の
    お手続

    検査日時決定後、次の手続をお願いいたします。

    • 診療情報提供書(PET-CT検査依頼書)をプリントアウトして必要事項をご記入ください。
    • 診療情報提供書(PET-CT検査依頼書)を封筒に入れ、患者様にご持参をご依頼ください。(貴院保存用にコピーをおとりください)
    • 患者様用検査説明用紙(PET-CT)は患者様用の注意事項です。プリントアウトして患者様にお渡しし、来院までにお読みいただくようにご指示ください。
    • 画像データ(CT・MRI等)は、なるべくご用意の上、患者様にお願いします。

    CASE01 保険適応疾患の場合

    健康保険証・各種受給者を検査当日にご提示いただきます。

    保険の種類により料金は異なりますが3割負担の方で約3万円が必要です。

    CASE02 保険適応疾患外の場合

    検査料金は、約10万円になります。

  3. 受診

    予約日時に受診していただきます。ご担当医師宛に検査結果を郵送いたします。結果をお急ぎの場合は、当院医師が電話にて説明いたします。(検査依頼用紙に「結果至急」とお書きください)

  4. 検査結果説明

    患者様への検査結果説明をお願いいたします。

05.注意事項・患者様へご指示お願い

血糖値 入院中の患者様に関しては、お食事、糖がはいった点滴の中止をご指示ください。
糖分を含まないお飲み物(水、お茶、白湯)は、ご自由にとっていただいて結構です。
食事 食事については検査時間の5時間前までに済ませてください。
薬の服用 糖尿病以外の病気の方でお薬を服用されている方は、朝のお薬は通常通りお水にて服用ください。
糖尿病のお薬を服用の方は事前にご相談ください。
点滴 点滴は原則として検査5時間前までに中止してください。また糖分を含む薬剤も中止してください。
ただし抗生剤+生食などは問題ありませんので、中止できない場合はお問い合わせください。
妊産婦・授乳中の女性 妊産婦・授乳中の女性は原則として施行できません。
検査前日および当日の過ごし方 検査前日および当日は、激しい運動は避け、お過ごしになられますようにご指示ください。
また、検査前も安静が必要ですので、検査時間には余裕をもってご来院ください。

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