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アミロイドPET(認知症)検査のご依頼

Index

01.ご依頼にあたって

当センターでは各医療機関様よりアミロイドPET検査の予約を承っております。
厚生労働省の定めるレカネマブ(遺伝子組換え)の最適使用推進ガイドラインに沿って、アルツハイマー病による軽度認知障害又は軽度の認知症が疑われる患者等に対し、レカネマブの投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する場合に、算定されます。脳脊髄液(CSF)検査をされた方には算定できませんのでご注意ください。

令和6年度診療報酬改定に伴い6月1日よりアミロイドPET検査の算定方法が変更になります。

E101-3 ポジトロン断層・コンピュータ断層複合撮影(一連の検査につき)アミロイドPETイメージング剤を用いた場合

  • イ 放射性医薬品合成設備を用いた場合 13,625点
  • ロ イ以外の場合 3,725点

当センターは、センター内に放射性医薬品合成設備を備え検査を行うため、イに該当し13,625点で検査費用はこれまでと変更ございません。検査費用は10割負担:約150,000円、3割負担:約45,000円、1割負担:約15,000円となります。

デリバリー薬剤を使用する場合は、ロに該当し37,250点の他に別途薬剤料(184,203円~196,481円)が必要となります。検査費用は10割負担:約250,000円、3割負担:約75,000円、1割負担:約25,000円となります。

当センターでは、サイクロトロン及び放射性医薬品合成設備を備えアミロイドPETイメージング剤(18F-フロルベタベン)を製造し検査を行っておりますので、当センターをご利用いただくことでデリバリー薬剤を使用する施設より患者様の金銭的な負担が軽くなります。 ぜひご活用ください。

02.書式ダウンロード

印刷の上、記入される場合は「印刷用データ(PDF)」よりダウンロードをお願いいたします。
「入力用データ(PDF)」からは、ご利用の閲覧ブラウザ上で必要事項の入力・印刷・ダウンロードが可能です。
必要事項入力後、画面右上のプリントアイコン()から印刷いただけます(要プリンター接続)。
またダウンロードアイコン()から「変更後のバージョン」を選択すると、入力後のPDFデータをダウンロードいただけます。

お使いのブラウザ・アプリケーションによって異なります。

アミロイドPET検査依頼書

アミロイドPET検査 患者様用検査説明用紙

03.検査のご予約・ご受診の手順

  1. ご予約

    医療機関様のお電話にてご予約承ります。
    以下の内容をお伝えください。提携駐車場を設けております。
    ご希望の方は予約時にお申し付け下さい。ご不明な場合は、電話でご相談ください。

    007-77-5588(フリーコール)

    月曜日~金曜日:
    午前 8:30~午後 5:30
    土曜日 :
    午前 8:30~午後 5:00

    ※ 祝日・年末年始を除く

    ご予約時に必要な情報

    ①貴病院名、貴科名、ご担当医師名
    ①貴病院名、貴科名、ご担当医師名
    ②検査の希望日時(水曜日限定)
    ③現在入院中か否か
    ④患者様のお名前、生年月日、ご連絡先、体重
    ⑤搬送区分(独歩、車椅子、ストレッチャー)
    ⑥脳内金属

  2. 検査日時決定後の
    お手続

    検査日時決定後、次の手続をお願いいたします。

    • 診療情報提供書(アミロイドPET検査依頼書)をプリントアウトして必要事項をご記入ください。
    • 診療情報提供書(アミロイドPET検査依頼書)を封筒に入れ、患者様にご持参をご依頼ください。(貴院保存用にコピーをおとりください)
    • 患者様用検査説明用紙(アミロイドPET)は患者様用の注意事項です。プリントアウトして患者様にお渡しし、来院までにお読みいただくようにご指示ください。

    当センターは、センター内に放射性医薬品合成設備を備え検査を行うため、検査費用はこれまでと変更ございません。
    検査費用は3割負担の方で約45,000円、1割負担の方で約15,000円となります。

  3. 受診

    予約日時に受診していただきます。ご担当医師宛に検査結果を郵送いたします。

  4. 検査結果説明

    患者様への検査結果説明をお願いいたします。

04.注意事項・患者様へご指示お願い

食事・薬の服用 アミロイドPETは特に検査前の絶飲食は必要ありません。普段飲まれているお薬は通常通り服用してください。
検査時間 検査時間には余裕をもってご来院ください。
妊産婦・授乳中の女性 妊産婦・授乳中の女性は原則として施行できません。
お付添い 必要に応じ、お付添いをお願いいたします。
検査のキャンセル 高額な薬剤を使用し、薬効が110分と短いため、当日検査をキャンセルされると、放射性薬剤は破棄せざるを得ません。
検査日1日前からキャンセルされた場合にはキャンセル代金を申し受けます。

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