FDG-PET（ガン）検査のご依頼

政府の医療費抑制政策のため、レセプトの審査が厳しくなっております。
特にPET検査は高額のため厳しい審査が予想されます。
ご依頼される先生方には診療情報提供書記載事項につきましてより一層のご協力を賜りたくお願いいたします。

保険診療としてPET検査を受けていただくためには、下記の保険適用疾患に限られております。該当しない場合は保険適応にはなりません。 また、同一月内にガリウム・シンチグラフィーの核医学検査が行われている場合も適応となりませんので、ご注意ください。

印刷の上、記入される場合は「印刷用データ（PDF）」よりダウンロードをお願いいたします。
「入力用データ（PDF）」からは、ご利用の閲覧ブラウザ上で必要事項の入力・印刷・ダウンロードが可能です。
必要事項入力後、画面右上のプリントアイコン（）から印刷いただけます（要プリンター接続）。
またダウンロードアイコン（）から「変更後のバージョン」を選択すると、入力後のPDFデータをダウンロードいただけます。

お使いのブラウザ・アプリケーションによって異なります。

1. ご予約

   医療機関様のお電話にてご予約承ります。
   以下の内容をお伝えください。提携駐車場を設けております。
   ご希望の方は予約時にお申し付け下さい。ご不明な場合は、電話でご相談ください。

   007-77-5588(フリーコール)

   月曜日～金曜日：

   午前 8:30～午後 5:30

   土曜日 ：

   午前 8:30～午後 5:00

   ※ 祝日・年末年始を除く

   ご予約時に必要な情報

   ①貴病院名、貴科名、ご担当医師名
   ②検査の希望日時
   ③現在入院中か否か
   ④患者様のお名前、生年月日、ご連絡先、体重
   ⑤糖尿病の有無
   ⑥保険診療か自由診療か
   ⑦搬送区分（独歩、車椅子、ストレッチャー）

2. 検査日時決定後の
   お手続

   検査日時決定後、次の手続をお願いいたします。

   • 診療情報提供書（PET-CT検査依頼書）をプリントアウトして必要事項をご記入ください。
   • 診療情報提供書（PET-CT検査依頼書）を封筒に入れ、患者様にご持参をご依頼ください。（貴院保存用にコピーをおとりください）
   • 患者様用検査説明用紙（PET-CT）は患者様用の注意事項です。プリントアウトして患者様にお渡しし、来院までにお読みいただくようにご指示ください。
   • 画像データ（CT・MRI等）は、なるべくご用意の上、患者様にお願いします。

   CASE01 保険適応疾患の場合

   健康保険証・各種受給者を検査当日にご提示いただきます。

   保険の種類により料金は異なりますが3割負担の方で約3万円が必要です。

   CASE02 保険適応疾患外の場合

   検査料金は、約10万円になります。

3. 受診

   予約日時に受診していただきます。ご担当医師宛に検査結果を郵送いたします。結果をお急ぎの場合は、当院医師が電話にて説明いたします。（検査依頼用紙に「結果至急」とお書きください）

4. 検査結果説明

   患者様への検査結果説明をお願いいたします。