アミロイドPET（認知症）検査のご依頼

当センターでは各医療機関様よりアミロイドPET検査の予約を承っております。
効能又は効果としてアルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品の投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する場合に算定されます。脳脊髄液（CSF）検査をされた方には算定できませんのでご注意ください。

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またダウンロードアイコン（）から「変更後のバージョン」を選択すると、入力後のPDFデータをダウンロードいただけます。

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1. ご予約

   医療機関様のお電話にてご予約承ります。
   以下の内容をお伝えください。提携駐車場を設けております。
   ご希望の方は予約時にお申し付け下さい。ご不明な場合は、電話でご相談ください。

   007-77-5588(フリーコール)

   月曜日～金曜日：

   午前 8:30～午後 5:30

   土曜日 ：

   午前 8:30～午後 5:00

   ※ 祝日・年末年始を除く

   ご予約時に必要な情報

   ①貴病院名、貴科名、ご担当医師名
   ②検査の希望日時（水曜日限定）
   ③現在入院中か否か
   ④患者様のお名前、生年月日、ご連絡先、体重
   ⑤搬送区分（独歩、車椅子、ストレッチャー）
   ⑥脳内金属

2. 検査日時決定後の
   お手続

   検査日時決定後、次の手続をお願いいたします。

   • 診療情報提供書（アミロイドPET検査依頼書）をプリントアウトして必要事項をご記入ください。
   • 診療情報提供書（アミロイドPET検査依頼書）を封筒に入れ、患者様にご持参をご依頼ください。（貴院保存用にコピーをおとりください）
   • 患者様用検査説明用紙（アミロイドPET）は患者様用の注意事項です。プリントアウトして患者様にお渡しし、来院までにお読みいただくようにご指示ください。

   当センターは、センター内に放射性医薬品合成設備を備え検査を行うため、検査費用はこれまでと変更ございません。
   検査費用は3割負担の方で約45,000円、1割負担の方で約15,000円となります。

3. 受診

   予約日時に受診していただきます。ご担当医師宛に検査結果を郵送いたします。

4. 検査結果説明

   患者様への検査結果説明をお願いいたします。