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ガン検診（FDG-PET）予約フォーム
ご注意
健康保険組合の補助を使った予約はこのフォームでは受付できません。電話によるご予約（007-77-5588）をお願い致します。
STEP.1
情報の入力
STEP.2
入力内容の確認
STEP.3
送信完了
必須
お名前
お名前（ふりがな）
生年月日
ハイフン無しで入力してください。
性別
体重
kg
住所
〒
市区町村
番地・建物名
検査キット及び結果の送付先
任意
送付先住所
電話番号
メールアドレス
携帯メールアドレスの場合、迷惑メール対策によりメールが受信できない事例が多発しております。恐れ入りますが、各種携帯電話会社のドメイン制限の解除をお願い致します。
予約状況によりカレンダーが空きになっていても、ご希望の日に予約が取れない場合もございますのでご了承ください。本フォームを送信いただいた後、当センターからの連絡をもちまして、予約日確定となります。
希望コース
オプション
頭部MRI・MRA検査（脳ドック）
27,500円
脳動脈瘤、狭窄、脳梗塞などの脳疾患を調べます。
骨盤部MRI検査
前立腺・子宮・卵巣などの骨盤内の疾患を調べます。
腹部超音波検査
5,500円
肝臓・胆のう・腎臓・膵臓などの腹部の疾患を調べます。
乳房X線検査（マンモグラフィ）
3,300円
検査の性質上、ガン検診と同日に実施できませんのでご注意ください。検査日は別途ご相談させていただきます。
乳房超音波検査
ガン検診当日検査説明
11,000円
（土曜日は行っておりません）検査終了後、PET検査の結果について医師が説明いたします。最終報告は複数医師により決定しますので、当日説明した内容とは異なることがあります。
子宮検査（子宮内診・頸部細胞診・経腟超音波検査）
希望日
第一希望
第二希望
夫婦や団体での申し込みの場合や当センター2回目以降のご受診の場合は下記割引が適応となりますので、ご利用ください。なお、団体割引と継続割引は併用することができます。
団体割引
同じ団体の方のお名前
申し込みは、お受けになる方１人ずつ個別に申し込んでいただき、同じグループの方のお名前をご記入ください。（複数名いらっしゃる場合は全員のお名前をご記入ください）。
継続割引
受診者ID
ご継続割引をご希望になる方は以前にお受けになった受診者ID（結果表の表書きに記載）をご記入ください。受診者IDがわからない場合は「不明」とご記入ください。
お支払い方法
入金確認のため3日前までにお支払いください。
クレジットカード・スマートフォン決済(Paypay、ALIPAY)でのお支払いを希望される場合は検査当日に決済処理を行います。当日は必ずクレジットカード・スマートフォンをご持参ください。
ご希望の連絡方法
メールを選択されても、検査内容によってはお電話させていただく場合があります。
連絡ご希望の時間帯
ご質問・コメント
当センターの「個人情報保護方針」をお読みになり、内容に同意いただける場合は「同意して入力内容を確認する」ボタンを押して、入力内容の確認画面へ進んでください。
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