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認知症検診（アミロイドPET）予約フォーム
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送信完了
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性別
体重
kg
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〒
市区町村
番地・建物名
検査キット及び結果の送付先
任意
送付先住所
電話番号
メールアドレス
携帯メールアドレスの場合、迷惑メール対策によりメールが受信できない事例が多発しております。恐れ入りますが、各種携帯電話会社のドメイン制限の解除をお願い致します。
予約状況によりカレンダーが空きになっていても、ご希望の日に予約が取れない場合もございますのでご了承ください。本フォームを送信いただいた後、当センターからの連絡をもちまして、予約日確定となります。
希望コース
PET-CT検査（アミロイド）を行い、アミロイドβタンパク質が蓄積しているか調べ、認知症の診断をより確実なものにします。（2日間・両日とも約2時間30分程度）
希望日程（第1希望）
1日目
2日目
1日目は各日午後のみ、2日目は水曜日の午後のみの実施となります。
希望日程（第2希望）
お支払い方法
入金確認のため3日前までにお支払いください。
クレジットカード・スマートフォン決済(Paypay、ALIPAY)でのお支払いを希望される場合は検査当日に決済処理を行います。当日は必ずクレジットカード・スマートフォンをご持参ください。
ご希望の連絡方法
メールを選択されても、検査内容によってはお電話させていただく場合があります。
連絡ご希望の時間帯
ご質問・コメント
当センターの「個人情報保護方針」をお読みになり、内容に同意いただける場合は「同意して入力内容を確認する」ボタンを押して、入力内容の確認画面へ進んでください。
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